Formulaire d'inscription Animations été 2017 < Inscriptions (à partir du 12 juin pour Village-Neuf et 19 juin pour les autres localités)

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Jeunesse & Sport

(*) Champs obligatoires

Mairie de Village-Neuf
81, rue du Gal de Gaulle, 68128 Village-Neuf
Tel: 03 89 89 79 19 | s.accueil@mairie-village-neuf.fr
Du lundi au jeudi: 8h-12h / 16h-18h
Vendredi: 8h-12h / 15h-17h

Le RiveRhin (Complexe Sportif, Culturel et Festif)
20 Boulevard d'Alsace, 68128 Village-Neuf
Tel : 03 89 70 28 32 | riverhin@orange.fr
Du lundi au vendredi aux heures de bureau
Et les soirs et weekends selon les activités sportives et culturelles

NOM de l'enfant *
Prénom de l'enfant *
Date de naissance (5 ans révolu) *
Age (5 ans révolu) *
Adresse
CP
Ville
Parent 1 (représentant légal)
Tél. Privé *
Tél. Pro
Email *
Parent 2
Tél. Privé
Tél. Pro
Email
Personne à prévenir en cas d'urgence *	Parent 1 Parent 2
Autre (Nom, Prénom, téléphone)
L'enfant est autorisé à rentrer seul *	OUI NON
Remarques
Droit à l'image · Le service des sports réalise des images prises lors des animations pour la communication (presse, plaquette), autorisez-vous le droit à l’image ? *	OUI NON
Régime de Sécurité Sociale (CPAM)	Local Général
Numéro de sécurité sociale
Profession	Fonctionnaires Enseignants Mines Commerçants Professions libérales Autres régime
Autre régime
Vaccins obligatoires : Diphtérie *	OUI NON
Date dernier Rappel : Diphtérie
Vaccins obligatoires : Tétanos *	OUI NON
Date dernier Rappel : Tétanos
Vaccins obligatoires : Poliomyélite *	OUI NON
Date dernier Rappel : Poliomyélite
Vaccins obligatoires : DT Polio (ou Poliomyélite) *	OUI NON
Date dernier Rappel : DT Polio (ou Poliomyélite)
Vaccins obligatoires : Tétracoq (ou Poliomyélite) *	OUI NON
Date dernier Rappel : Tétracoq (ou Poliomyélite)
Vaccins recommandés : BCG *	OUI NON
Date dernier Rappel : BCG
Vaccins recommandés : Hépatite B *	OUI NON
Date dernier Rappel : Hépatite B
Vaccins recommandés : Rubéole-Oreillons-Rougeole *	OUI NON
Date dernier Rappel : Rubéole-Oreillons-Rougeole
Vaccins recommandés : Coqueluche *	OUI NON
Date dernier Rappel : Coqueluche
Autres (préciser)
Informations Médicales	Rubéole Varicelle Coqueluche Rhumatisme Otite Oreillons Angine Scarlatine Rougeole
Asthmes *	OUI NON
Allergies alimentaires	OUI NON
Précisez
Autres allergies (précisez)
Repas	Halal Végétarien Normal
Si votre enfant suit un traitement lors des animations merci de fournir les médicaments et l’ordonnance.
Recommandations particulières : Votre enfant porte	Des lentilles Des lunettes Des prothèses auditives Des prothèses dentaires
Joindre une photocopies des vaccins *
Catégorie de revenus : Joindre votre Avis d'Imposition (Avis 2016 sur les revenus 2015). En cas de non-présentation de l'avis d'imposition, le tarif le plus élevé sera appliqué. Prendre en compte le total des salaires assimilés /12)
Nombre d'Enfant (à charge) *	1 enfant 2 enfants 3 enfants
Habitants *	Village-Neuf Autres localités
Revenu (prendre en compte le traitement des salaires assimilés de l'année / 12)
Catégorie *	Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 Catégorie 4 Catégorie 5
SEMAINE 1	Oui Non
-	Sans repas Avec repas
-	Nuit sous tente
sortie parc des eaux vives 10 juillet	COMPLETE
TOTAL Semaine 1
SEMAINE 2	Oui Non
-	Sans repas Avec repas
-	Nuit sous tente
TOTAL Semaine 2
SEMAINE 3	Oui Non
-	Sans repas Avec repas
-	Nuit sous tente (Ribeauvillé)
TOTAL semaine 3
SEMAINE 4	Oui Non
-	Sans repas Avec repas
-	Nuit sous tente
Randonnée Canoe + VTT (10-17 ans) (03 et 04 Août)	OUI NON
TOTAL Semaine 4
SEMAINE 5	Oui Non
-	Sans repas Avec repas
-	Nuit sous tente
TOTAL Semaine 5
SEMAINE 6	Oui Non
-	Sans repas Avec repas
-	Nuit sous tente
Escalade + Ski Nautique (10-17 ans) Jeudi 17 Août	COMPLET
TOTAL Semaine 6
SEMAINE 7	Oui Non
-	Sans repas Avec repas
-	Nuit sous tente
Laser Game (10-17 ans) Jeudi 24 Août	OUI NON
TOTAL semaine 7
TOTAL
Paiement par chèque (à l'ordre de l'AJL)
Assurances - Joindre une attestation de la part de l’assureur certifiant être couvert en Responsabilité Civile dans l’exercice des activités physiques et sportives *
Je sousigné(e) *
responsable légal(e) de l'enfant *
déclare exactes les renseignements portés sur cette fiche et reconnais avoir pris connaissance du règlement. *	OUI